Anamnesebogen für Klassische Homöopathie

Liebe Patientin, lieber Patient,

bitte füllen Sie diesen Fragebogen sorgfältig und vollständig aus. Die Ausführlichkeit ist für eine ganzheitliche Behandlung notwendig. Ich benötige den Anamnesebogen zwei Werktage vor unserem Termin. Alle Daten werden vertraulich behandelt und unterliegen der Schweigepflicht. Eine "Mehrfachauswahl" der Antworten ist häufig möglich. Benutzen Sie hierzu die "Strg"-Taste!!!

Bitte bringen Sie zu Ihrem Termin folgende Unterlagen mit:

Aktuelle und ältere Befunde von Heilpraktikern, Ärzten, Krankenhäusern, usw.
Impfausweis
Beipackzettel Ihrer Medikamente

Persönliche Daten:

Name & Vorname

Straße & Nr.

PLZ & Wohnort

Mobil

Telefon

E-Mail

Geburtsdatum

Geburtsort

Versicherung

Hausarzt

Geschlecht

Beruf

Körpergröße (cm)

+ -

Gewicht (kg)

+ -

Familienstand

Rechnungsempfänger bei Minderjährigen

Welche Medikamente/ Nahrungsergänzungsmittel substituieren Sie (Produkt, Hersteller, Dosierung)

Einnahme von (in den letzten 6 Monaten)

Beschwerdebild:

Art und Ort der Beschwerden: (nach Wertigkeit sortieren)

Schmerzskala Ihrer Hauptbeschwerden

Wann sind die Beschwerden erstmalig aufgetreten?

Wie oft haben Sie Schmerzen?

Gibt es ein Ereignis, welches mit dem Auftreten in Verbindung gebracht werden kann (körperlicher und/oder seelischer Art)?

Wie ist der Verlauf Ihrer Beschwerden?

Was lindert die Beschwerden (Wärme, Kälte, Ruhe, …)

Wie ist Ihr Schmerzempfinden?

Gibt es Begleitsymptome? Wenn ja, welche (Ausfluss, Hauterscheinungen, etc.)?

Begleitende Behandlung Durch wen? Seit wann? (Befunde und Laborwerte, bitte mitbringen)

Vorerkrankungen & OPs: (noch Beschwerden?)

Haben Sie Allergien?

Sonstige Allergien

Leiden Sie unter Nahrungsmittel-unverträglichkeiten? Wenn ja, welche

Welche Kinder-/ Infektionskrankheiten hatten Sie?

Sonstige

Welche (Auffrisch-) Impfungen haben Sie bekommen?

Andere Impfungen

Waren Sie innerhalb der letzten 6 Mon. im Ausland?

Wenn ja, wann? Wie lange? Wo?

Hatten Sie schon eine Impfreaktion

Wenn ja, welche?

Sonstige

Vegetative Anamnese:

Haben Sie innerhalb der letzten 6 Mon. mehr als 6 kg

Nachtschweiß

Mahlzeiten/Tag

Ernährungsform

Trinkmenge/Tag (l)

+ -

Genuss-/ Suchtmittel (Frequenz, Menge)

Stuhlgang (Häufigkeit, Regelmäßigkeit, Aussehen):

Schlafverhalten:

Ein- und Durchschlafen Probleme, Dauer?

Schnarchen, Schlafapnoe

Sonstige Schlafprobleme

Körperliche Aktivität & Hobbies

Familienanamnese

Welche Erkrankungen sind in Ihrer Familie (Eltern, Großeltern, etc. bekannt?

Sozialanamnese

Besondere Belastungsfaktoren: (beruflich, privat, körperlich, seelisch)

Selbsteinschätzung

Beschreiben Sie sich kurz

Was bedrückt Sie am meisten?

Woran haben Sie am meisten Freude?

Würden Sie Ihr Leben als strukturiert bezeichnen?

Gibt es in der letzten Zeit irgendwelche körperlichen oder psychischen Veränderungen, die Sie sich nicht erklären können?

In eigener Sache:

Ich wurde Aufmerksam durch:

Was ist Ihr Wunsch bzw. Erwartung an mich?

Terminabsage: Wenn Sie Ihren vereinbarten Termin nicht wahrnehmen können, sagen Sie diesen mindestens 48 Stunden vorher ab. Da ich eine reine "Terminpraxis" führe, kann ich den Termin ansonsten nicht anderweitig vergeben. Ich behalte mir vor, bei zu kurzfristiger Absage in Ausfallhonorar in Rechnung zu stellen. Die Terminabsage kann telefonisch oder per E-Mail erfolgen.

Die Behandlungen sind unabhängig von einer Kostenerstattung durch Ihre Versicherung in voller Höhe zu begleichen.